外来受診

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どのような件で受診をご希望されていますか？
これまでに医療機関などにご相談されたことはありますか？（スクールカウンセラーも含む）	はいいいえ
上記ではいの方は具体的にいつ頃どちらにご相談されましたか？
これまでに発達検査を受けたことはありますか？	はいいいえ
上記で「はい」と回答した方はいつ頃どのような検査を受けましたか？
現在継続的にご相談されている場所がありましたらチェックを入れてください。	病院児童発達支援事業所放課後デイサービススクールカウンセラーその他
現在服用中のお薬はありますか？	はいいいえ
上記で「はい」と回答した方はおくすり名を記述ください
現在登園、登校はできていますか？	はいいいえ全く行っていない
その他ご希望されることなどがありましたらご記入ください。

ご協力ありがとうございました。申し込み後1週間から10日以内にメール、または電話にて返信致します。
10日を経過して当院からの折り返しが確認できない場合、お手数ですがこちらにご連絡ください。
クリニック代表： 03-6715-5188